แบบฟอร์มขอความอนุเคราะห์ใช้รถกู้ชีพ

คำนำหน้า

ข้าพเจ้าชื่อ

บ้านเลขที่

หมู่ที่

ตาบลก้านเหลือง อำเภอ นาแก จังหวัด นครพนม ซึ่งมีความเกี่ยวข้องเป็น

ของ

ชื่อ

มีความประสงค์จะขอรถยนต์กู้ชีพขององค์การบริหารส่วนตาบลก้านเหลืองเดินทางไปโรงพยาบาล.

ที่จังหวัด

เนื่องจาก

ไปรักษาตัวซึ่งป่วยเป็น

ในการนี้ข้าพเจ้า

จึงขอความอนุเคราะห์รถกู้ชีพ เพื่อใช้ในการเดินทาไปโรงพยาบาล

จังหวัด

ในวันที่

และหวังเป็นอย่างยิ่งว่าจะได้รับความอนุเคราะห์จากท่านด้วยดี และขอขอบคุณมา ณ โอกาสนี้ จึงเรียนมาเพื่อโปรดทราบและพิจารณาดาเนินการต่อไป

ลงชื่อ